FORMULARIO WEB DE COMUNICACIÓN DE INFORMACIÓN

FORMULARIO DE DE COMUNICACIÓN DE INFORMACIÓN

Persona que informa de los hechos:

Nombre(Obligatorio)

Apellidos(Obligatorio)

DNI(Obligatorio)

Teléfono(Obligatorio)

Email(Obligatorio)

Domicilio a efectos de notificaciones(Obligatorio)

Renuncio/a a la recepción de cualquier comunicación de actuaciones llevadas a cabo a raiz de la presente comunicación(Obligatorio)

Sí

Datos de la persona afectada/denuncia:

Nombre y apellidos(Obligatorio)

Centro de trabajo(Obligatorio)

Nombre de la empresa(Obligatorio)

Descripción de los hechos comunicados(Obligatorio)

Incluir un relato de los hechos denunciados con mayor detalle posible y ordenado en el tiempo, adjuntado las hojas numeradas que sean necesarias, incluyendo las fechas en las que tuvieron lugar los hechos siempre que sea posible.

Como se ha accedido a la información:(Obligatorio)

Incluir cómo ha tendio conocimiento de los hechos: estuvo presente, ha recibido una información de persona afectada, ha recibido información de un tercero...

Testigos y/o Pruebas

En el caso de que haya testigos indicar nombre y apellidos

Adjuntar cualquier medio de prueba que considere oportuno:

Suelta archivos aquí o

Tamaño máximo de archivo: 8 MB, Número máximo de archivos: 8.

Se tenga por comunicada la presente información y se inicie el procedimiento previsto en el protocolo específico de comunicación de información.

Localidad y fecha